Bouwen op vertrouwen


Een nieuwe regering, een nieuw geluid. Op 14 oktober 2010 presenteerde het kabinet Rutte haar regeerakkoord ‘Vrijheid en verantwoordelijkheid’. Dat bezuinigingen daarin centraal zouden staan, stond vast. Interessant is welke visie op de ontwikkeling van onze samenleving eruit zou spreken. Naar het oordeel van sommigen in elk geval te weinig visie. Hoe zit dat met het thema Kwaliteit ? We kunnen er niet omheen, ook dit onderwerp heeft wel eens nadrukkelijker in de belangstelling gestaan. Gelukkig zijn er andere bronnen om uit te putten. Zo schreef de WRR alweer een paar jaar geleden een behartigingswaardig rapport over kwaliteitsontwikkeling van de publieke dienstverlening. Zien we elementen uit dit rapport terug in de INK-praktijk rond zelfevaluatie en auditing?


Door Ruud Stassen, directeur INK


In het regeerakkoord ‘Vrijheid en verantwoordelijkheid’ van het kabinet Rutte is een bescheiden plaats ingeruimd voor het thema Kwaliteit. Een uitzondering dient daarbij te worden gemaakt voor de kwaliteit van de zorg en meer in het bijzonder de kwaliteit van de ouderenzorg. De kwaliteit in de ouderenzorg wil het kabinet met een reeks van maatregelen bevorderen1:
• het opstellen van normen en het uitwisselen van best practices;
• het bevorderen van intercollegiale toetsing;
• de oprichting van een Kwaliteitsinstituut;
• het opnemen van normen uit succesvolle kwaliteitsprogramma’s in het inspectiekader IGZ;
• de versterking van patiëntenrechten;
• de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vraagt minder papieren verantwoording en voert meer inspectie op de werkvloer uit (onder andere met gebruikmaking van ‘mystery guests’); en
• bij goed presterende instellingen wordt volstaan met toezicht op het systeem dat deze instellingen zelf hanteren voor het bewaken van kwaliteit.
Waar zal deze veelheid aan voornemens in resulteren? Welke benadering van kwaliteit ligt eraan ten grondslag? Zal er sprake zijn van uitbreiding van toezicht, of net van beperking ervan? Het regeer-akkoord geeft daarover geen uitsluitsel. Er zijn zowel voornemens die duiden in de richting van een intensivering van toezicht en controle, als voornemens die instellingen meer ruimte geven (althans die instellingen die reeds hebben aangetoond aan de normen te voldoen). Het regeerakkoord bevat geen vermelding van kwaliteits-issues op andere terreinen, of van een meer algemene opvatting over kwaliteitsontwikkeling in de publieke dienstverlening. Een lezenswaardig rapport waarin hierover wel een visie wordt ontvouwd, is het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) ‘Bewijzen van goede dienstverlening’2. Na hierop te zijn ingegaan, besluit dit artikel met een aantal ontwikkelingen rond zelfevaluatie en auditing, zoals die door het INK worden waargenomen.

Bewijzen van goede dienstverlening
In het WRR-rapport ‘Bewijzen van goede dienstverlening’ worden problemen rond de kwaliteit, toegankelijkheid en doel-matigheid van maatschappelijke dienstverlening (waaronder de gezondheidszorg) geanalyseerd. Het rapport is al enige jaren oud, maar lijkt amper aan actualiteit te hebben ingeboet.
Kort weergegeven constateert de Raad dat er een dichotome benadering wordt gehanteerd, waarin gestreefd wordt naar een strikte scheiding tussen beleid en uitvoering, tussen doelen en middelen, tussen markt en overheid. Een van de gevolgen van deze benadering is — naar het oordeel van de WRR — een vorm van geïnstitutionaliseerd wantrouwen tussen overheden, burgers, instellingen en professionals, met een eenzijdige nadruk op regelen, disciplineren, afrekenen en controleren.
De WRR staat een verandering van perspectief voor. Zij pleitte voor een systeem van checks and balances dat inspeelt op het aanwezige verbeterings- en vernieuwingspotentieel in de instellingen, maar dat anderzijds ook effectieve correctiemechanismen bevat. Daarbij gaat het om het bevorderen van leerprocessen en het versterken van de positie van de professionals en hun cliënten. Het toezicht zou samenhangend, sober en selectief moeten zijn.
De WRR achtte dat mogelijk als gepaste openbare verantwoording plaatsvindt en instellingen meer gebruikmaken van kwaliteitsverbeterende methoden — zoals visitaties, intercollegiale consultaties, zelfevaluaties, peer reviews en audits — als een vanzelfsprekend onderdeel van het werk. Verantwoording wordt daarbij gedefinieerd als het inzicht geven aan relevante anderen over het eigen doen en laten, het afleggen van rekenschap en vooral het leren van de organisatie.
Belangrijke randvoorwaarde daarbij is dat betrokkenen afstappen van het wantrouwen dat de relaties domineert. In plaats daarvan zou men de bereidheid moeten hebben om te investeren in een constructief samenspel dat kan resulteren in verdiend vertrouwen.
Daarmee bracht de Raad het begrip verantwoording op een hoger plan dan waar het doorgaans in de publieke discussie op staat. De roep om inzicht (transparantie zo u wilt) en rekenschap wordt dagelijks gehoord, maar het feit dat de instellingen de gelegenheid moeten krijgen en nemen om te leren, komt slechts zelden aan bod. De WRR constateert dat er veel nadruk is komen te liggen op rekenschap afleggen, risicobeperking en controleren en daarmee op verticale toezichtrelaties. Daarmee dreigen naar het oordeel van de Raad visitaties, zelfevaluaties en bench-marks op de achtergrond te raken. Tot zover de WRR.

Intrinsieke motivatie om -kwaliteit te leveren
Hoe selectief toezicht ook is, het blijft extern en kan niet effectief zijn zonder dat intrinsieke motivatie bestaat om kwaliteit te leveren. Het mag niet blijven bij het afleggen van verantwoording over performance-indicatoren die buiten de organisatie zijn vastgesteld. Het hanteren van ‘veldnormen’ zou er niet toe moeten leiden dat de instelling zich niet meer buigt over de vraag hoe en waarin zij wil excelleren. Gelukkig werken steeds meer organisaties aan het vertrouwen bij hun belanghebbenden en beschouwen zij het uitleggen van hun strategische keuzes en het zichtbaar of aantoonbaar maken van de kwaliteit van hun dienstverlening, als hun taak.

Zelfevaluatie
Zelfevaluaties tonen de bereidheid van de organisatie om in de spiegel te kijken. Ze kunnen een forse pas betekenen op weg naar zelfreflectie en ‘verdiend vertrouwen’. Zelfevaluaties kunnen een stimulans betekenen voor de samenwerking en gezamenlijke beeldvorming binnen de organisatie. De eigen inspanningen van de organisatie bieden de ruimte aan de toezichthouders om zich te beperken tot het gewenste sobere en selectieve toezicht.
Het INK neemt de volgende ontwikkelingen ten aanzien van zelfevaluaties waar:
• Integrale benadering
 Men is zich steeds meer bewust van het belang van een integrale benadering van de ontwikkeling van de organisatie.
• Eigen ambities centraal
 Mede omdat op steeds meer terreinen vormen van concurrentie hun intrede doen, is het zaak om de eigenheid, de unieke kracht en de ambities van de (leden van de) organisatie expliciet en kenbaar te maken.
• Resultaten in termen van waarde voor de cliënt/klant
 Formulering van resultaten in de vorm van afgesproken en geleverde inspanningen, of in termen van output, wordt steeds vaker aangevuld met benoeming van het effect voor de cliënt/klant (outcome).
• Verbinden van inspanningen en -resultaten
 Niet alleen de resultaten die zijn bereikt, zijn van belang, maar ook de manier waarop deze tot stand zijn gebracht. Resultaten zijn des te waardevoller als ze zijn geboekt dankzij bewuste acties, bewust beleid of een bewuste strategie. Een goede analyse van de manier waarop resultaten zijn bereikt, geeft voeding aan verbetering en vernieuwing.
• Deelprestaties van afdelingen en -betekenis voor de cliënt/klant
 Natuurlijk zijn afdelingsresultaten belangrijk, maar uiteindelijk gaat het om het resultaat van het integrale dienstverleningsproces. Bij het opstellen van een integrale zelfevaluatie komen de verbanden en de eventuele knelpunten tussen de verschillende organisatorische eenheden aan het licht. In die zin kunnen zelfevaluaties de samenhang in de bedrijfsvoering versterken.
• Organisatie en belanghebbenden
 Een wezenlijk onderdeel van een zelfevaluatie bestaat uit de beoordeling van de vraag of de leden van de organisatie in verbinding staan met belanghebbenden. In een aantal zelfevaluaties worden cliënten of cliëntenraden actief betrokken.
• PDCA en IMWR
 In zelfevaluaties ontstaat in toenemende mate aandacht voor de balans tussen Inspireren, Mobiliseren, Waarderen en Reflecteren (IMWR) naast Plan, Do, Check, Act (PDCA). Elementen van de IMWR-cirkel worden aan de hand van (kwalitatieve) voorbeelden weergegeven.

Auditing
In de audits die het INK uitvoert, nemen we de volgende zaken waar:
• Het laatste wat de vis ontdekt, is dat hij in het water zwemt!
 Een frisse blik van geïnteresseerde, deskundige buitenstaanders kan zeer waardevol zijn. Zij zien vaak scherp waar de hefboom tot verbetering en vernieuwing voor een organisatie zit.
• Ontwikkelingsgerichtheid
 Auditing werkt beter naarmate die meer gericht is op het aanreiken van ontwikkelmogelijkheden of het aansluiten bij zaken die al goed gaan. En minder op het beoordelen.
• Meer dialoog, minder referentiekader of norm
 Naarmate auditors meer ervaren zijn, kan het referentiekader of de norm meer naar de achtergrond verdwijnen en kan er sprake zijn van een meer open dialoog met de leden van de organisatie. De ervaring van de auditors moet de diepgang van de feedback borgen.
• Multi-disciplinaire teams
 Feedback van ‘peers’ uit je eigen branche is heel leerzaam, maar soms kopiëren zij je eigen bedrijfsblindheid. Feedback van multi-disciplinaire teams waarin branchekennis wordt gecombineerd met inzichten uit totaal andere branches, helpt ‘out of the box’ te denken.
• Stakeholders nadrukkelijk betrokken
 In sommige zelfevaluaties wordt ge-ëxperimenteerd met een actieve rol van belanghebbenden bij de organisatie. De evaluatie wordt gezamenlijk ge-creëerd.

Werken aan en Bouwen op vertrouwen
Een dichotome benadering werkt volgens de WRR niet om de complexiteit van maatschappelijke dienstverlening te vatten. In ‘Rijnlandse’ kwaliteitsbenaderingen — zoals die van het INK — staat het balanceren tussen diverse groepen belanghebbenden voorop. Gestimuleerd wordt dat de belangen van de cliënten, patiënten/overheid, professionals en de maatschappij in onderlinge samenhang worden bezien. Van instellingen wordt verwacht dat zij deze belangen in kaart brengen en feedback op hun prestaties organiseren. In die zin wordt ook tegemoet gekomen aan de aanbeveling van de WRR om actieve en betrokken ‘tegenspelers’ te organiseren. Wie wil kunnen ‘Bouwen op vertrouwen’, zal moeten ‘Werken aan vertrouwen’. Het in beschouwing willen nemen van de relevante belanghebbenden, het verantwoorden en periodiek evalueren van prestaties en de wil op basis daarvan te leren. Q

Voetnoten
1. Zie ook drs. D.P. Noordhoek e.a., Sigma december 2010;
2. WRR, november 2004.